ใบยินยอมเปิดเผยข้อมูล

หนังสือแสดงความยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลทางการแพทย์

ข้าพเจ้ามีความประสงค์ *
ซึ่งในการดำเนินการขอข้อมูลทางด้านสุขภาพนี้ *
ผู้มีอำนาจของผู้ป่วย หมายถึง ผู้แทนโดยชอบธรรมของผู้เยาว์ (อายุไม่เกิน 20 ปีหรือไม่ได้บรรลุนิติภาวะโดยจดทะเบียนสมรส), ผู้อนุบาลของผู้ไร้ความสามารถตามคำสั่งศาล, ผู้พิทักษ์ของบุคคลผู้เสมือนไร้ความสามารถตามคำสั่งศาล
โดยมีเอกสารยืนยันตัวตน
อัพโหลดเอกสารยืนยันตัวตน (บัตรประจำตัวปะชาชน/ใบขับขี่/อื่นๆ)
Maximum upload size: 67.11MB
ที่อยู่
ข้าพเจ้าเข้าใจและทราบดีว่าข้อมูลทางการแพทย์ถือเป็นข้อมูลความลับผู้ป่วยที่บุคคลากรทุกคนในโรงพยาบาลบีเอ็นเอชมีหน้าที่ที่จะรักษาข้อมูลความลับและไม่สามารถเปิดเผยข้อมูลใด ๆ แก่ผู้อื่น โดยมิได้รับอนุญาตจากผู้ป่วยหรือผู้แทนโดยชอบธรรม ดังนั้นข้อมูลทางการแพทย์ที่นำออกจากโรงพยาบาล จึงไม่อยู่ในความรับผิดชอบของโรงพยาบาล บีเอ็นเอช
อนึ่ง กรณีที่ข้าพเจ้าให้บุคคลอื่นเป็นผู้ดำเนินการขอข้อมูลทางด้านสุขภาพแทนข้าพเจ้านั้น ให้ถือว่าหนังสือฉบับนี้เป็นหนังสือมอบอำนาจของข้าพเจ้า เพื่อให้ผู้ที่ข้าพเจ้าได้ระบุชื่อไว้ข้างต้นเป็นผู้มีอำนาจดำเนินการแทนข้าพเจ้าได้
เหตุผลในการขอ เพื่อนำไปใช้ในการ *
การรับเอกสาร *
ข้าพเจ้าได้รับมอบเอกสารตามที่ร้องขอถูกต้องสมบูรณ์ทุกประการ จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน