Tele claim form

อัพโหลดเอกสาร (Upload Documents)

แนบรูปถ่ายบัตรประชาชน (Upload your passport) *
Maximum upload size: 6MB
แนบรูปถ่ายบัตรประกันหรือเอกสารประกัน (Upload Insurance card or document) *
Maximum upload size: 6MB

กรอกข้อมูล (Fill the form)

      ข้าพเจ้าให้ความยินยอมเข้ารับการรักษาผ่านระบบโทรศัพท์หรือวีดีทัศน์จากโรงพยาบาลบีเอ็นเอช และรับยาโดยช่องทางที่โรงพยาบาลทำการจัดส่งให้

      ข้าพเจ้าขอมอบฉันทะให้โรงพยาบาล แพทย์ หรือบุคคลอื่นใดที่ได้ทำการให้คำแนะนำทางโทรศัพท์หรือวีดีทัศน์ ข้าพเจ้า หรือบุคคลในครอบครัวของข้าพเจ้า มีอำนาจแจ้งข้อความใด ๆ ที่เกี่ยวกับการบาดเจ็บ ประวัติทางการแพทย์การปรึกษาโรค ใบสั่งยา หรือการรักษา และสำเนาเอกสารประวัติทางการแพทย์ของโรงพยาบาลทั้งหมดต่อบริษัทประกันภัย ตามชื่อที่ปรากฏด้านบน หรือผู้ที่ได้รับมอบหมายจากบริษัทฯ อนึ่ง สำเนาใบมอบฉันทะนี้ให้ถือว่ามีผลใช้บังคับได้เช่นเดียวกับต้นฉบับ

      I hereby consent to receive Telephone consultation or Tele Consultation treatment from BNH Hospital and its drugs delivery service.
      I hereby authorize any hospital, doctor or other person who has attended to me via Telephone consultation or Tele consultation or any member of my family to furnish the Insurance Company or its representatives with all information including medical history, consultation, prescriptions, treatment and copies of all hospital & medical records related to this claim. I agree that a photocopy of this Authorization shall be considered as effective and valid as the original.

หลังจากกดปุ่มลงทะเบียน กรุณารออัพโหลดข้อมูลภายใน 1 นาที
(After press submit button, Please wait to upload the information within 1 minute.)