แบบคัดกรอง Covid-19

แบบคัดกรองการเฝ้าระวังและสอบสวนผู้ป่วยโรคปอดอักเสบ / สงสัยจากเชื้อ Novel coronavirus (Patient Under Investigation PUI)

ข้าพเจ้ามีอาการ ดังต่อไปนี้ *
ในช่วง 14 วันก่อน ข้าพเจ้ามีประวัติการเดินทาง ดังนี้ *
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นถูกต้องและเป็นความจริง
ทุกประการ
โดยข้าพเจ้าเป็น : *