แบบคัดกรอง Covid-19

แบบคัดกรองการเฝ้าระวังและสอบสวนผู้ป่วยโรคปอดอักเสบ / สงสัยจากเชื้อ Novel coronavirus (Patient Under Investigation PUI)

ชื่อ - นามสกุล (ผู้ป่วย) *

วันที่ *

ข้าพเจ้ามีอาการ ดังต่อไปนี้ *

ไม่มีอาการ

ไอ

เจ็บคอ

มีน้ำมูก

ลิ้นรับรสไม่ได้

ไม่ได้กลิ่น

หายใจเร็ว/หายใจเหนื่อย/หายใจลำบาก

มีประวัติมีไข้ที่บ้าน

วัดไข้ที่โรงพยาบาลแล้วมีไข้

ในช่วง 14 วันก่อน ข้าพเจ้ามีประวัติการเดินทาง ดังนี้ *

ไม่มีการเดินทางไปต่างประเทศ

กลับมาจากประเทศติดต่ออันตราย

เดินทางไปยังมาจากพื้นที่หรืออยู่อาศัยในพื้นที่เกิดโรคการระบาดต่อเนื่องของ COVID-19 ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุขทั้งในประเทศและต่างประเทศ ตรวจสอบได้ที่เว็บไซต์ https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/situation.php

เป็นผู้ปฏิบัติงานในสถานกักกันโรค ASQ

เป็นผู้ประกอบอาชีพที่เกี่ยวข้องกับนักท่องเที่ยวสถานที่แออัดหรือติดต่อกับคนจำนวนมาก

สัมผัสกับผู้ป่วยยืนยัน หรือสารคัดหลั่งจากระบบทางเดินหายใจของผู้ป่วยสงสัยหรือยืนยัน COVID-19

มีประวัติไปในสถานที่ชุมชนหรือสถานที่ที่มีการรวมกลุ่มคน เช่น ตลาดนัด ห้างสรรพสินค้า สถานพยาบาล ขนส่งสาธารณะ บ่อนการพนัน สนามมวย คาราโอเกะ ผับ ที่พบผู้ป่วยสงสัยหรือยืนยันการติดเชื้อ COVID-19 ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา

ระบุประเทศที่ท่านกลับมา *

ระบุพื้นที่ที่ท่านเดินทางมาหรืออาศัยอยู่ *

ระบุพื้นที่ปฏิบัติงานของท่าน *

ระบุอาชีพของท่าน และพื้นที่ปฏิบัติงาน *

ระบุความเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่สงสัยหรือยืนยัน Covid-19 *

ระบุชื่อสถานที่ที่ท่านสงสัยว่ามีความเสี่ยงติดเชื้อ Covid-19 *

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นถูกต้องและเป็นความจริง
ทุกประการ

โดยข้าพเจ้าเป็น : *

ผู้ป่วย

ผู้ให้ข้อมูลแทนผู้ป่วย

ท่านมีความเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยอย่างไร *

ลงนามผู้ป่วย / ผู้ให้ข้อมูลแทนผู้ป่วย *

Clear