ชื่อ-นามสกุล *

วัน-เดือน-ปีเกิด *

อายุ *

Email *

เบอร์โทรศัพท์ *

ท่านเคยลงทะเบียนกับทางโรงพยาบาลหรือไม่ *

เคย

ไม่เคย

หากยังไม่เคยลงทะเบียน กรุณาคลิกลงทะเบียนที่นี่

"ลงทะเบียนคนไข้ใหม่"

เลขประจำตัวผู้ป่วย (HN) *

ท่านมีแพ้วิตามินเหล่านี้หรือไม่

        วิตามินB1          วิตามินB12
        วิตามินB2          วิตามินB3
        วิตามินB6          วิตามินB9
        วิตามินC            ขิง
        อบเชย              ไอโอดีน

ท่านแพ้วิตามินตามรายการข้างต้นหรือไม่ *

ใช่ โปรดระบุ

ไม่ใช่

ท่านรับประทานวิตามินชนิดอื่นๆอยู่หรือไม่ *

ไม่ใช่

ใช่

โปรดระบุ *

ท่านรับประทานยาชนิดอื่นๆอยู่หรือไม่ *

ไม่ใช่

ใช่

โปรดระบุ *

ท่านเคยมีประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร หรือสารเคมีหรือไม่ *

ไม่ใช่

ใช่

โปรดระบุ *

ท่านมีโรคประจำตัวหรือไม่

ไม่ใช่

ใช่

โปรดระบุ *

ขณะนี้อายุครรภ์ของท่านตรงกับข้อใด *

1-14 สัปดาห์

14-28 สัปดาห์

28-40 สัปดาห์

ขณะนี้ท่านมีอาการไม่สบายอยู่หรือไม่ *

ไม่ใช่

ใช่

โปรดระบุ *

*ข้าพเจ้ายืนยันว่าข้อมูลด้านบนเป็นความจริง

ลายเซ็นต์ *

Clear

Uncategorized

preg1th

BNH Test