Preg milkmom questionaire

ระบบประเมินก่อนการสั่งซื้อผลิตภัณฑ์ Preg 1-3 Milkmom และ Pregnable

เพื่อความสะดวกในการติดต่อ กรุณาระบุข้อมูลด้านล่าง

ชื่อ สกุล *

Email *

Phone *

ขณะนี้ท่านได้รับประทานวิตามินชนิดอื่นๆ อยู่หรือไม่ *

ใช่

ไม่ใช่

โปรดระบุชื่อวิตามินที่ท่านรับประทานอยู่ *

ท่านมียาที่ใช้ประจำอยู่หรือไม่ *

ใช่

ไม่ใช่

โปรดระบุชื่อยาที่ท่านใช้ประจำ *

ท่านเคยมีประวัติแพ้ยา อาหาร หรือ สารเคมีหรือไม่ *

ใช่

ไม่

โปรดระบุชื่อยา อาหารหรือสารเคมีที่ท่านแพ้ *

ท่านกำลังตั้งครรภ์อยู่หรือไม่ *

ใช่

ไม่

ขณะนี้อายุครรภ์ของท่านตรงตามข้อใด *

1-14 สัปดาห์

14-28 สัปดาห์

28-40 สัปดาห์

ขณะนี้สถานะของท่านตรงตามข้อใด *

คลอดบุตรแล้ว แต่ให้นมบุตรอยู่

รอผลตรวจตั้งครรภ์

อยากเตรียมตัวการตั้งครรภ์

Pregnancy 1-3 & MilkMom Questionnaire