แบบฟอร์มขอใบรับรองแพทย์ MEDICAL CERTIFICATES ONLINE REQUEST

แบบฟอร์มขอใบรับรองแพทย์เท่านั้น MEDICAL CERTIFICATES ONLINE REQUEST

ชื่อ - นามสกุล (ผู้ป่วย) Name - Surname (Patient) *

วัน เดือน ปีเกิด (ผู้ป่วย) Date of birth (Patient) *

Hospital Number (ถ้าทราบ)

วันที่เข้ารับการรักษา Date of treatment *

แผนกที่เข้ารับการรักษา Department *

ระบุชื่อแพทย์ (ถ้าทราบ) Doctor's name

เหตุผลในการขอ (Reason) *

ทำประกันหรือเบิกสินไหม

รักษาต่อ

ติดต่อศาล

อื่น ๆ โปรดระบุอื่น ๆ โปรดระบุ

อีเมล์ Email *

เบอร์โทรศัพท์ Phone *

ผู้ขอประวัติ (Requestor) *

ตัวผู้ป่วยเอง (Patient)

ผู้ปกครองตามกฏหมาย (Legal Guardian)

บุคคลอื่น ๆ (Other)

ตัวแทนประกัน (Agent)

บริษัทประกัน (Insurance Company)

อัพโหลดบัตรประจำตัวประชาชน ระบุว่า "ยินยอมให้ทางโรงพยาบาล BNH จัดส่งใบรับรองแพทย์ทางอีเมล" พร้อมเซ็นสำเนาถูกต้อง (Please upload passport/ driver's license and write consent " I allowed BNH Hospital to send medical certificate thru email" and please put your signature.) *

Maximum upload size: 268.44MB

อัพโหลดบัตรประจำตัวประชาชนของท่าน ระบุว่า "้ข้าพเจ้าเป็นผู้ปกครองตามกฏหมายของ...(ชื่อผู้ป่วย)...มีความเกี่ยวข้องเป็น...(บิดา/มารดา)...ยินยอมให้ทางโรงพยาบาล BNH จัดส่งใบรับรองแพทย์ทางอีเมล" พร้อมเซ็นสำเนาถูกต้อง (Please upload passport/ driver's license and write consent " I am legal guardian of ...(Patient's name)... Relationship with patient as ...(Father,Mother)... I allowed BNH Hospital to send medical certificate thru email" and please put your signature.) *

Maximum upload size: 268.44MB

อัพโหลดบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ป่วย ระบุว่า "้ข้าพเจ้ายินยอมให้ทางโรงพยาบาล BNH จัดส่งใบรับรองแพทย์ทางอีเมลให้กับ ...(ระบุชื่อบุคคลอื่น/ตัวแทนประกัน/บริษัทประกัน)..." พร้อมเซ็นสำเนาถูกต้อง *

Maximum upload size: 268.44MB