Skip to content
你的旅程
1. 试管婴儿前期检查
如何在体外受精前准备
Pregnable 培孕宝
2. 体外受精过程
试管婴儿流程指南
试管部门医生&实验室
试管婴儿部门费用
3. 前往泰国
在線預訂
BNH服务
BOOCS健康疗法
儿科
保育室
網上商店
泰国 BNH 医院
联系我们
แบบฟอร์มขอใบรับรองแพทย์ MEDICAL CERTIFICATES ONLINE REQUEST
แบบฟอร์มขอใบรับรองแพทย์เท่านั้น MEDICAL CERTIFICATES ONLINE REQUEST
ชื่อ - นามสกุล (ผู้ป่วย) Name - Surname (Patient)
*
วัน เดือน ปีเกิด (ผู้ป่วย) Date of birth (Patient)
*
Hospital Number (ถ้าทราบ)
วันที่เข้ารับการรักษา Date of treatment
*
แผนกที่เข้ารับการรักษา Department
*
ระบุชื่อแพทย์ (ถ้าทราบ) Doctor's name
เหตุผลในการขอ (Reason)
*
ทำประกันหรือเบิกสินไหม
รักษาต่อ
ติดต่อศาล
อื่น ๆ โปรดระบุ
อื่น ๆ โปรดระบุ
อีเมล์ Email
*
เบอร์โทรศัพท์ Phone
*
ผู้ขอประวัติ (Requestor)
*
ตัวผู้ป่วยเอง (Patient)
ผู้ปกครองตามกฏหมาย (Legal Guardian)
บุคคลอื่น ๆ (Other)
ตัวแทนประกัน (Agent)
บริษัทประกัน (Insurance Company)
อัพโหลดบัตรประจำตัวประชาชน ระบุว่า "ยินยอมให้ทางโรงพยาบาล BNH จัดส่งใบรับรองแพทย์ทางอีเมล" พร้อมเซ็นสำเนาถูกต้อง (Please upload passport/ driver's license and write consent " I allowed BNH Hospital to send medical certificate thru email" and please put your signature.)
*
Drop a file here or click to upload
Choose File
Maximum upload size: 268.44MB
อัพโหลดบัตรประจำตัวประชาชนของท่าน ระบุว่า "้ข้าพเจ้าเป็นผู้ปกครองตามกฏหมายของ...(ชื่อผู้ป่วย)...มีความเกี่ยวข้องเป็น...(บิดา/มารดา)...ยินยอมให้ทางโรงพยาบาล BNH จัดส่งใบรับรองแพทย์ทางอีเมล" พร้อมเซ็นสำเนาถูกต้อง (Please upload passport/ driver's license and write consent " I am legal guardian of ...(Patient's name)... Relationship with patient as ...(Father,Mother)... I allowed BNH Hospital to send medical certificate thru email" and please put your signature.)
*
Drop a file here or click to upload
Choose File
Maximum upload size: 268.44MB
อัพโหลดบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ป่วย ระบุว่า "้ข้าพเจ้ายินยอมให้ทางโรงพยาบาล BNH จัดส่งใบรับรองแพทย์ทางอีเมลให้กับ ...(ระบุชื่อบุคคลอื่น/ตัวแทนประกัน/บริษัทประกัน)..." พร้อมเซ็นสำเนาถูกต้อง
*
Drop a file here or click to upload
Choose File
Maximum upload size: 268.44MB
Submit
你的旅程
1. 试管婴儿前期检查
如何在体外受精前准备
Pregnable 培孕宝
2. 体外受精过程
试管婴儿流程指南
试管部门医生&实验室
试管婴儿部门费用
3. 前往泰国
在線預訂
BNH服务
BOOCS健康疗法
儿科
保育室
網上商店
泰国 BNH 医院
联系我们
WooCommerce not Found
Newsletter