แบบสอบถามเกี่ยวกับปัญหาผู้มีบุตรยาก
เพศ *
คุณแต่งงานแล้วหรือยัง *
ท่านเคยมีประวัติการตั้งครรภ์หรือไม่ *
ท่านเคยปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับปัญหามีบุตรยากหรือไม่ *
ท่านเคยมีประวัติการแท้งหรือการตั้งครรภ์ผิดปกติหรือไม่ *
ท่านเคยมีการผ่าตัดเกี่ยวกับมดลูก/รังไข่หรือการผ่าตัดอย่างอื่นหรือไม่ *
ประจำเดือนของท่านมาสม่ำเสมอหรือไม่ *
ท่านมีอาการปวดประจำเดือนผิดปกติหรือไม่ *
ท่านเคยตรวจคุณภาพของ Sperm หรืิอไม่
ท่านคิดว่า ณ ปัจจุบันโปรแกรมใดเป็นประโยชน์ต่อคุณมากที่สุด