Hospitel Assessment form
      หากท่านมีความประสงค์จะเข้ารับการรักษาที่ หอผู้ป่วยเฉพาะกิจ COVID-19 (Hospitel) ซึ่งโรงพยาบาลบีเอ็นเอชจัดเตรียมไว้ ท่านจะต้องได้รับการประเมินร่างกายด้วยการ X-Ray และตรวจเลือดที่โรงพยาบาลบีเอ็นเอช โดยผ่านการวินิจฉัยโดยแพทย์ ก่อนจะสามารถเข้าพักที่ Hospitel ได้

      กรุณากรอกข้อมูลในแบบฟอร์ม และส่งเอกสารที่จำเป็นให้ถูกต้องและครบถ้วน หากโรงพยาบาลตรวจพบว่าข้อมูลที่ได้รับไม่ถูกต้อง ทางโรงพยาบาลขอปฏิเสธการรับการรักษาในทุกกรณี
การให้ข้อมูลเท็จถือเป็นการกระทำที่ผิดกฎหมายและเป็นอันตรายต่อบุคลากรทางการแพทย์ และประชาชน


      Patient assessment (blood test and chest x-ray) would be require before admit to the hospitel.

      Please verify your information and documents are complete and correct. If your document is proved false, the hospital reserves the right to refuse the treatment in all cases. Please note that false document is illegal and can cause danger to medical personnel and public.


อัพโหลดเอกสาร
Upload document

Maximum upload size: 20MB
คุณได้รับการตรวจโควิด-19 แบบ RT-PCR Test หรือไม่ (Have you got COVID-19 RT-PCR Test?)
Maximum upload size: 20MB
คุณต้องการใช้ประกันในการเบิกค่ารักษาโควิด-19 หรือไม่ (Would you like to use your COVID-19 insurance?) *
Maximum upload size: 20MB

ข้อมูลประวัติส่วนตัว
Personal Information

เพศ (Gender) *

แบบคัดกรองเบื้องต้น
Assessment Form

คุณได้รับการเอกซเรย์ปอดหรือไม่ (Have you got Chest X-ray?) *
คุณมีอาการต่อไปนี้หรือไม่ (Do you have any of this health condition?) *
คุณมีโรคประจำตัวหรือไม่ (Do you have any underlying disease?) *
ยาที่รับประทานในปัจจุบัน (Current Medication) *
ประวัติแพ้ยาและอาหาร (Food and Drug Allergy) *

บุคคลที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน
Emergency contact person


ข้อตกลง
Agreement

     ข้าพเจ้ายินยอมให้สถานพยาบาลเปิดเผยข้อมูล/ส่งข้อมูล เพื่อการรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุข (บุคลากรที่ได้รับอนุญาตในการรักษาพยาบาล) สถานพยาบาลที่ให้บริการรักษา

      I consent with the hospital to disclose my own information for the medical treatment toward any healthcare providers (who occupy with a medical license) and any sanatoriums where provide a medical treatment.

ข้อตกลง (Agreement) *

หลังจากกดปุ่มลงทะเบียน กรุณารออัพโหลดข้อมูลภายใน 1 นาที
After press submit button, Please wait to upload the information within 1 minute.