Skip to content
你的旅程
1. 试管婴儿前期检查
如何在体外受精前准备
Pregnable 培孕宝
2. 体外受精过程
试管婴儿流程指南
试管部门医生&实验室
试管婴儿部门费用
3. 前往泰国
在線預訂
BNH服务
BOOCS健康疗法
儿科
保育室
網上商店
泰国 BNH 医院
联系我们
**เอกสารสำคัญ**
กรุณาอ่านและตอบโดยละเอียด
ผู้ป่วยที่แยกตัวที่บ้าน - คนไทย
แบบรายงานผู้ป่วยโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ฉบับย่อ
ชื่อ - นามสกุล
*
เลขบัตรประจำตัวประชาชน / Passport
*
เพศ
*
ชาย
หญิง
อายุ
*
สัญชาติ
*
ประเภท
*
มีอาการแสดงของ Covid-19
ผู้สัมผัสใกล้ชิดผู้ติดเชื้อ
การค้นหา / สำรวจเชิงรุก
อาศัยพื้นที่หรือกลุ่มเสี่ยง
อื่น ๆ
อาชีพ
*
เบอร์โทรศัพท์
*
Email
*
สถานที่ทำงาน / สถานศึกษา
*
ที่อยู่ขณะป่วยในประเทศไทย
*
ลักษณะที่พักอาศัย
*
บ้านเดี่ยว
ตึกแถว / ทาวน์เฮ้าส์
หอพัก/คอนโด/ห้องเช่า
พักห้องรวมกับคนจำนวนมาก เช่น แคมป์ก่อสร้าง หอผู้ป่วยใน รพ.
อื่น ๆ โปรดระบุ
วันที่เริ่มป่วย
*
วันที่เข้ารับการรักษาครั้งแรก
*
วันวินิจฉัยโรคโควิด-19
*
อาการและอาการแสดง(วันนี้)
*
ไม่มีอาการใด ๆ
มีอาการ แต่ไม่มีอาการทางระบบทางเดินหายใจ
มีอาการระบบทางเดินหายใจ
โรคประจำตัว
*
ตั้งครรภ์หรือไม่
ไม่ตั้งครรภ์
ตั้งครรภ์ ระบุสัปดาห์
วันที่ตรวจหาเชื้อโควิด
*
ชนิดการตรวจโควิด
*
RT-PCR
ATK
วิธีการตรวจ
*
ไม้แบบสั้น
ไม้แบบยาว
สถานที่ตรวจ
*
สถานที่ตรวจ
*
เคยได้รับวัคซีนป้องกันโควิด-19 หรือไม่?
*
ไม่เคยได้รับ
เคยได้รับ 1 ครั้ง
เคยได้รับ 2 ครั้ง
มีหลักฐานหรือสมุดบันทึกการได้รับวัคซีน หรือไม่
*
มี
ไม่มี
วันที่ได้รับครั้งที่ 1
*
ชื่อวัคซีนที่ได้รับ ครั้งที่ 1
*
สถานที่ฉีด ครั้งที่ 1
*
วันที่ได้รับครั้งที่ 2
*
ชื่อวัคซีนที่ได้รับ ครั้งที่ 2
*
สถานที่ฉีด ครั้งที่ 2
*
จังหวัดที่ท่านอาศัยอยู่ปัจจุบัน
*
กรุณาอ่านโดยละเอียด!!! ประวัติเสี่ยงในช่วง 14 วันก่อนเริ่มป่วย
*
ได้ดูแลหรือสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่หรือปอดอักเสบ
สัมผัสกับผู้ป่วยยืนยันติดเชื้อโควิด-19
ประกอบอาชีพที่สัมผัสใกล้ชิดกับนักท่องเที่ยวต่างชาติหรือแรงงานต่างชาติ
เดินทางไปในสถานที่หรือทำกิจกรรมที่มีคนหนาแน่นหรือพลุกพล่าน
เป็นบุคคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขหรือเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการ
ประวัติเสี่ยงอื่น ๆ โปรดระบุ
ชื่อผู้ป่วยใกล้ชิดที่ท่านได้สัมผัสติดเชื้อโควิด-19
*
ระบุสถานที่ที่ท่านไป
*
ลักษณะงาน
*
ดูแลหรือให้บริการผู้ป่วยโควิด19หรือเป็นผู้เก็บ/นำส่ง/ตรวจตัวอย่างของผู้ติดเชื้อโควิด-19
ไม่ได้ดูแลหรือให้บริการผู้ป่วยโควิด19หรือเป็นผู้เก็บ/นำส่ง/ตรวจตัวอย่างของผู้ติดเชื้อโควิด-19
มีผู้สัมผัสใกล้ชิดเสี่ยงติดเชื้อโควิด-19 จากตัวท่าน หรือไม่
*
มี
ไม่มี
จำนวนผู้สัมผัสใกล้ชิดโดยที่ท่าน**ไม่ได้** ใส่อุปกรณ์ป้องกัน เช่น แมส (ความเสี่ยงสูง)
*
จำนวนผู้สัมผัสใกล้ชิดโดยที่ท่านได้***ใส่***อุปกรณ์ป้องกัน เช่น แมส (ความเสี่ยงต่ำ)
*
หนังสือแสดงความยินยอมในการกักตัวที่บ้าน เนื่องจากติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019
ข้าพเจ้าเป็น...
*
ผู้ป่วย
ผู้อนุญาติของผู้ป่วย
ระบุเหตุผลที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถเซ็นยินยอมเพื่อรับการรักษาได้ด้วยตนเอง
*
ยังไม่บรรลุนิติภาวะ-ผู้ป่วยอายุไม่ครบ 20 ปีบริบูรณ์
ผู้ป่วยบกพร่องทางกายหรือจิต
อื่น ๆ โปรดระบุ
อื่น ๆ โปรดระบุ
ชื่อ - นามสกุล
*
อายุ
*
เลขบัตรประจำตัวประชาชน / ใบขับขี่ / บัตรอื่น ๆ
*
ชื่อ - นามสกุล ของท่าน
*
อายุ ของท่าน
*
เลขบัตรประจำตัวประชาชน / ใบขับขี่ / บัตรอื่น ๆ ของท่าน
*
ชื่อ - นามสกุล ของผู้ป่วย
*
อายุ ของผู้ป่วย
*
มีความสัมพันธ์เป็น
*
ยินยอมกักตัวที่บ้านตั้งแต่ (นับตั้งแต่วันที่เริ่มมีอาการวันแรก)
*
สถานที่กักตัว (กรุณาใส่โดยละเอียด)
*
เบอร์โทรศัพท์
*
ชื่อผู้ใกล้ชิดที่ติดต่อได้ คนที่ 1
*
เบอร์โทรศัพท์ผู้ใกล้ชิดที่ติดต่อได้ คนที่ 1
*
ชื่อผู้ใกล้ชิดที่ติดต่อได้ คนที่ 2 (ถ้ามี)
เบอร์โทรศัพท์ผู้ใกล้ชิดที่ติดต่อได้ คนที่ 2 (ถ้ามี)
ท่านมีเครื่องวัดออกซิเจนและวัดไข้ที่บ้านหรือไม่ ?
ไม่มี (เครื่องวัดออกซิเจนและวัดไข้ราคา 1,100 บาท)
ไม่มีเครื่องวัดออกซิเจน (ราคา 1,000 บาท)
ไม่มีที่วัดไข้ (ราคา 100 บาท)
ลายเซ็นผู้ป่วย / ผู้แทนโดยชอบธรรม
*
Clear
Submit
你的旅程
1. 试管婴儿前期检查
如何在体外受精前准备
Pregnable 培孕宝
2. 体外受精过程
试管婴儿流程指南
试管部门医生&实验室
试管婴儿部门费用
3. 前往泰国
在線預訂
BNH服务
BOOCS健康疗法
儿科
保育室
網上商店
泰国 BNH 医院
联系我们
WooCommerce not Found
Newsletter