**เอกสารสำคัญ** กรุณาอ่านและตอบโดยละเอียด

ผู้ป่วยที่แยกตัวที่บ้าน - คนไทย

แบบรายงานผู้ป่วยโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ฉบับย่อ

เพศ *
ประเภท *
ลักษณะที่พักอาศัย *
อาการและอาการแสดง(วันนี้) *
ตั้งครรภ์หรือไม่
ชนิดการตรวจโควิด *
วิธีการตรวจ *
เคยได้รับวัคซีนป้องกันโควิด-19 หรือไม่? *
มีหลักฐานหรือสมุดบันทึกการได้รับวัคซีน หรือไม่ *
กรุณาอ่านโดยละเอียด!!! ประวัติเสี่ยงในช่วง 14 วันก่อนเริ่มป่วย *
ลักษณะงาน *
มีผู้สัมผัสใกล้ชิดเสี่ยงติดเชื้อโควิด-19 จากตัวท่าน หรือไม่ *

หนังสือแสดงความยินยอมในการกักตัวที่บ้าน เนื่องจากติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019

ข้าพเจ้าเป็น... *
ระบุเหตุผลที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถเซ็นยินยอมเพื่อรับการรักษาได้ด้วยตนเอง *
ท่านมีเครื่องวัดออกซิเจนและวัดไข้ที่บ้านหรือไม่ ?