DENTAL MEDICAL QUESTIONNAIRE
1. ท่านเคยพักรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือไม่? หากเคย โปรดระบุเวลา สาเหตุ และชื่อโรงพยาบาล
    Have you been hospitalised before? If yes, please describe where, when and why did you hospitalise?
2. ท่านมีประวัติการแพ้สิ่งใดหรือไม่? หากมี โปรดระบุ
    Do you have any allergy ? If so, what are you allergic to?
3. ในระยะนี้ มีการเปลี่ยนแปลงทางด้านสุขภาพบ้างหรือไม่? หากมี โปรดอธิบาย
    Has there been any change in you health lately? If so,please specify.
4. ท่านกำลังอยู่ในระหว่างการรักษาด้วยการล้างไตหรือไม่? หากใช่ โปรดระบุความถี่ของการล้างไต
    Are you under kidney dialysis treatment? If so, how often.
5. เมื่อท่านถูกของมีคมบาดหรือหลังจากการถอนฟัน ท่านมีอาการเลือดออกมากหรือไม่?
    Have you ever had excessive bleeding when you got cut or after tooth extraction?
6. ท่านเคยได้รับการรักษาโดยการรับโลหิตหรือไม่? หากเคย โปรดระบุเวลา
    Have you ever had blood transfusion? If so,when?
7. ท่านอยู่ในระหว่างการรักษาโดยแพทย์หรือไม่? หากใช่ โปรดอธิบาย
    Are you under medical treatment now? If so, please specify.
8. ท่านกำลังอยู่ในระหว่างการใช้ยาหรือรับประทานยาอะไรเป็นประจำหรือไม่? หากใช่ โปรดระบุชื่อยา
    Are you taking any medication now? If so, please specify.
9. ท่านกำลังตั้งครรภ์ หรือสงสัยว่าจะตั้งครรภ์หรือไม่? หากท่านกำลังตั้งครรภ์ โปรดระบุวันกำหนดคลอด
    Are you pregnant or suspected to be pregnant? If you are pregnant, please specify your expected date of delivery
10. ท่านมีอาการของโรคดังต่อไปนี้หรือไม่? (หากมีอาการหรือโรคอื่นๆ นอกเหนือจากรายการด้านล่าง โปรดระบุ)
      Have you ever been informed that you any of the following conditions? (If any others, please specify.)

        ข้าพเจ้าได้อ่านและทำความเข้าใจคำถามข้างต้น และได้รับการอธิบายในส่วนที่ไม่เข้าใจแล้ว ข้าพเจ้าได้ลงลายมือชื่อเพื่อยืนยันว่าจะเป็นผู้รับผิดชอบต่อปัญหาที่อาจเกิดขึ้นจากการตอบปัญหา และคำถามข้างต้น ด้วยตัวข้าพเจ้าเอง
        I certify that I have read and understood the above. I acknowledge that any queries or doubts that I have, have been explained satisfactorily to me. I will not hold my dental surgeon or any member of his or her staff responsible for any error or omission that I have made in the completion of this form.


หลังจากกด Submit กรุณารออัพโหลดข้อมูลภายใน 1 นาที After press submit button, Please wait to upload the information within 1 minute.