Skip to content
你的旅程
1. 试管婴儿前期检查
如何在体外受精前准备
Pregnable 培孕宝
2. 体外受精过程
试管婴儿流程指南
试管部门医生&实验室
试管婴儿部门费用
3. 前往泰国
在線預訂
BNH服务
BOOCS健康疗法
儿科
保育室
網上商店
泰国 BNH 医院
联系我们
Consent form vaccination (Authorized Case)
Consent Form for Vaccinaton (Authorized Case)
ชื่อ-นามสกุล ผู้ป่วย (Patient' name)
ชื่อ นามสกุล ผู้ปกครอง (Relatives's name)
*
เลขที่บัตรประชาชน/พาสปอร์ต (Identification or Passport number))
*
Upload your passport/ID card
*
Drop a file here or click to upload
Choose File
Maximum upload size: 268.44MB
ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย (Relationship)
*
พ่อ (Father)
แม่ (Mother)
อื่น ๆ (โปรดระบุ) Other (Please specified)
อื่น ๆ (โปรดระบุ) Other (Please specified)
สถานที่ออกบัตร (Issue Place)
*
วันที่ออกบัตร (Issue Date)
*
วันที่บัตรหมดอายุ (Expiration Date)
*
ที่อยู่ปัจจุบัน (Current Address)
*
วัคซีน(Type of Vaccines)
*
วัคซีนป้องกันบาดทะยัก (Tetanus vaccine)
วัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้า (Rabies vaccine)
วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ (Influenza vaccine)
อื่นๆ (Others)
วัคซีน(Type of Vaccines)
ท่านมีประวัติแพ้ไข่ โปรตีนจากไก่ เจลาตินหรือไม่?(Any allergic to Eggs, Chicken protiens or Gelatin?)
*
ใช่ (Yes)
ไม่ (No)
ท่านเคยมีประวัติเคยแพ้วัคซีนมาก่อนหรือไม่?(Do you have vaccine allergy?)
*
ใช่ (Yes)
ไม่ (No)
ท่านมีประวัติการเป็นโรคของระบบภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือไม่ (เอดส์) (History of deficiency of the immune system,HIV/AIDS)
*
ใช่ (Yes)
ไม่ (No)
ท่านกำลังรักษาโรคมะเร็ง ได้เคมีบาบัด รังสีรักษา กินยาสเตียรอยด์อยู่หรือไม่?(Any treatment for Cancer such as Chemotherapy, Radiotherapy,Transplantation or Corticosteroids)
*
ใช่ (Yes)
ไม่ (No)
ท่านมีประวัติการการแพ้ยาหรือไม่?(Do you have medicine allergy?)
*
ใช่ (Yes)
ไม่ (No)
ชื่อยาที่แพ้(Medicine name)
*
สำหรับสุภาพสตรี ท่านกำลังตั้งครรภ์, สงสัยตั้งครรภ์ หรือกำลังพยายามมีบุตรหรือไม่?(Are you pregnant, suspect you may be pregnant or trying to become pregnant?))
*
ใช่ (Yes)
ไม่ (No)
ณ ที่นี้ข้าพเจ้า ขอแสดงความยินยอมเพื่อรับการฉีดวัคซีน
I hereby consent to receive the treatment detailed above
ลายเซ็นผู้ปกครอง (please sign here)
*
Clear
ยืนยัน
你的旅程
1. 试管婴儿前期检查
如何在体外受精前准备
Pregnable 培孕宝
2. 体外受精过程
试管婴儿流程指南
试管部门医生&实验室
试管婴儿部门费用
3. 前往泰国
在線預訂
BNH服务
BOOCS健康疗法
儿科
保育室
網上商店
泰国 BNH 医院
联系我们
WooCommerce not Found
Newsletter