Consent form vaccination (Authorized Case)

Consent Form for Vaccinaton (Authorized Case)

Upload your passport/ID card *
Maximum upload size: 67.11MB
ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย (Relationship) *
ท่านมีประวัติแพ้ไข่ โปรตีนจากไก่ เจลาตินหรือไม่?(Any allergic to Eggs, Chicken protiens or Gelatin?) *
ท่านเคยมีประวัติเคยแพ้วัคซีนมาก่อนหรือไม่?(Do you have vaccine allergy?) *
ท่านมีประวัติการเป็นโรคของระบบภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือไม่ (เอดส์) (History of deficiency of the immune system,HIV/AIDS) *
ท่านกำลังรักษาโรคมะเร็ง ได้เคมีบาบัด รังสีรักษา กินยาสเตียรอยด์อยู่หรือไม่?(Any treatment for Cancer such as Chemotherapy, Radiotherapy,Transplantation or Corticosteroids) *
ท่านมีประวัติการการแพ้ยาหรือไม่?(Do you have medicine allergy?) *
สำหรับสุภาพสตรี ท่านกำลังตั้งครรภ์, สงสัยตั้งครรภ์ หรือกำลังพยายามมีบุตรหรือไม่?(Are you pregnant, suspect you may be pregnant or trying to become pregnant?)) *
ณ ที่นี้ข้าพเจ้า ขอแสดงความยินยอมเพื่อรับการฉีดวัคซีน
I hereby consent to receive the treatment detailed above