ข้าพเจ้าได้รับทราบเรื่องการตรวจรักษา / ผ่าตัด หรือการทําหัตถการจากแพทย์และ/หรือทันตแพทย์ ของโรงพยาบาลบีเอ็นเอช และ ได้พิจารณาโดยละเอียดถี่ถ้วนแล้ว

ข้าพเจ้าได้รับทราบข้อมูลจากแพทย์ผู้ให้การดูแลรักษาของโรงพยาบาลบีเอ็นเอชเกี่ยวกับอาการของโรค อาการบาดเจ็บ ที่เป็นอยู่ ตลอดจนผลร้ายต่อสุขภาพและชีวิตของข้าพเจ้าที่อาจจะเกิดขึ้นจากการที่ข้าพเจ้าปฏิเสธการรักษา ผ่าตัด หรือหัตถการ ตามที่แพทย์ ดังกล่าว ได้แจ้งและแนะนํา แล้ว โดยข้าพเจ้ายอมรับในผลร้ายที่อาจจะเกิดต่อสุขภาพหรือชีวิตของข้าพเจ้า อันเนื่องมาจากการปฏิเสธการรักษาผ่าตัด หรือหัตถการเช่นว่านั้น