หนังสือแสดงความยินยอมไม่สมัครใจรับการตรวจรักษาพยาบาล/ผ่าตัด/ทําหัตถการ

หนังสือแสดงความยินยอมไม่สมัครใจรับการตรวจรักษาพยาบาล/ผ่าตัด/ทําหัตถการ

เวลา *
:
ฉันเป็น *
ในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในภาวะที่ไม่อาจแสดงเจตนาได้ตามปกติ คือ *
Maximum upload size: 67.11MB
ข้าพเจ้าได้รับทราบเรื่องการตรวจรักษา / ผ่าตัด หรือการทําหัตถการจากแพทย์และ/หรือทันตแพทย์ ของโรงพยาบาลบีเอ็นเอช และ ได้พิจารณาโดยละเอียดถี่ถ้วนแล้ว
ข้าพเจ้าขอแสดงเจตนา : *
ข้าพเจ้าได้รับทราบข้อมูลจากแพทย์ผู้ให้การดูแลรักษาของโรงพยาบาลบีเอ็นเอชเกี่ยวกับอาการของโรค อาการบาดเจ็บ ที่เป็นอยู่ ตลอดจนผลร้ายต่อสุขภาพและชีวิตของข้าพเจ้าที่อาจจะเกิดขึ้นจากการที่ข้าพเจ้าปฏิเสธการรักษา ผ่าตัด หรือหัตถการ ตามที่แพทย์ ดังกล่าว ได้แจ้งและแนะนํา แล้ว โดยข้าพเจ้ายอมรับในผลร้ายที่อาจจะเกิดต่อสุขภาพหรือชีวิตของข้าพเจ้า อันเนื่องมาจากการปฏิเสธการรักษาผ่าตัด หรือหัตถการเช่นว่านั้น