CN Male Pregnable - BNH Hospital

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您对下列补充剂是否曾经出现过敏反应的情况？
脱氢表雄酮 (DHEA)
左旋肉碱
硫辛酸
辅酶Q10（泛醌）
虾青素
氨基酸螯合锌
乙醯半胱氨酸
维生素B9（叶酸）

您对上列补充剂是否曾经出现过敏反应的情况？ *

否

是

您对哪种补充剂曾经出现过敏反应的情况？ *

您现在是否正在服用任何补充剂? *

否

是

请填写您现在服用补充剂（英文名字） *

您当前正在服用任何类型的药物吗? *

否

是

您对药物、物质和补充剂是否曾经出现过敏反应的情况? *

否

是

您是否有任何慢性疾病? *

否

是

您是否对海鲜过敏? *

否

是

您是否有任何心脏疾病或高血压问题? *

否

是

您是否有任何肝病或肾病相关的健康问题? *

否

是

您是否有癌症的症状? *

否

是

您现在是否感觉身体不舒服? *

否

是

请检查条款和条件 *

我已清楚明白在开始服用培孕宝复合营养补充品时，我必须停止服用任何与问卷第一题重复的营养补充剂。

Condition 2 *

兹证明我已确实且正确的在问卷上提供本人身体的相关资讯。

Checkboxes *

请注意，为了您的身体健康及使用安全，若您在问卷第一题到第十题之中，有任何问题的答案为「是」，那您的身体情况可能不适合开始服用培孕宝复合营养补充品，请务必在使用前联系BNH中文部门以了解进一步的相关资讯：bnhchinesestaff@bnh.co.th

签名 *

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男性培孕宝

使用前身体状况调查问卷

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