BNH Luxury Postnatal Care

ชื่อ-นามสกุล

อายุ

เบอร์ติดต่อ

Email

กำหนดคลอด

สถานพยาบาลที่เลือกคลอด

โรงพยาบาลบีเอ็นเอช

โรงพยาบาลอื่นๆ(กรุณาระบุ)โรงพยาบาลอื่นๆ(กรุณาระบุ)

สูติแพทย์เจ้าของไข้(สำหรับมารดา)

ยังไม่ระบุ

ระบุแล้ว(กรุณากรอกชื่อแพทย์)ระบุแล้ว(กรุณากรอกชื่อแพทย์)

กุมารแพทย์เจ้าของไข้(สำหรับทารก)

ยังไม่ระบุ

ระบุแล้ว(กรุณากรอกชื่อแพทย์)ระบุแล้ว(กรุณากรอกชื่อแพทย์)

โปรแกรมดูแลคุณแม่หลังคลอดที่ท่านเลือก โปรแกรมดูแลคุณแม่หลังคลอดที่ท่านเลือก

ท่านต้องการเตียงเสริมหรือไม่

ไม่ต้องการ

ต้องการ(ระบุจำนวนเตียง)ต้องการ(ระบุจำนวนเตียง)

ท่านต้องการอาหารสำหรับผู้เฝ้าหรือไม่

ไม่ต้องการ

ต้องการ(โปรดระบุจำนวน)ต้องการ(โปรดระบุจำนวน)

ท่านวางแผนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่หรือไม่

ต้องการใช้นมแม่เป็นหลัก

ปฏิเสธการให้นมแม่ ใช้นมผงแทน

ยังไม่ตัดสินใจ/ให้แพทย์เป็นผู้พิจารณา

จุดประสงค์หลักในการเข้าใช้บริการ

ต้องการพักผ่อนและฟื้นฟูร่างกาย

ต้องการเรียนรู้การเลี้ยงลูกน้อยอย่างถูกวิธี

อื่นๆ(โปรดระบุ)อื่นๆ(โปรดระบุ)

ชื่อเล่นทารก

ยังไม่ได้ตั้งชื่อ

ตั้งชื่อแล้ว(กรุณาระบุ)ตั้งชื่อแล้ว(กรุณาระบุ)

เพศทารก

ชาย

หญิง

ท่านมีความประสงค์เพิ่มเติมหรือไม่

ไม่มี

มีมี

ข้าพเจ้าได้อ่านข้อกำหนดและเงื่อนไขการใช้บริการ ข้าพเจ้าเข้าใจและยอมรับเงื่อนไข(กรุณาเซ็นชื่อยืนยัน)