ASQ : TH New Patient registration

---การคัดกรองการเฝ้าระวังโรคและสอบสวนโรคสงสัย Covid-19---

เวลาที่มาถึงไทย *
ผู้ป่วยมีอาการระบบทางเดินหายใจอย่างใดอย่างหนึ่งในช่วงระยะเวลา 14 วันที่ผ่านมา
มีประวัติไข้ หรือวัดอุณหภูมิได้ว่ามีไข้ *
ผู้ป่วยเคยมีประวัติติดเชื้อ COVID-19 มาแล้วหรือไม่ *
ได้รับการรักษาอย่างไร *
ประวัติการเจ็บป่วย *
ภาวะโรคเบาหวาน *
ภาวะโรคไตจำเป็นต้องล้างไตหรือไม่ *
ประวัติการสูบบุหรี่ *
คุณดื่มสุราหรือไม่ *
ยาที่รับประทานในปัจจุบัน
ในการนอนหลับจำเป็นต้องทานยานอนหลับหรือไม่ *
ต้องการไปยังโรงพยาบาล ตามสิทธิ์ในกรณีฉุกเฉิน
ความยินยอมการตรวจคัดกรอง COVID-19 *
แนบเอกสารผลการตรวจ COVID Test
Maximum upload size: 6MB
เคยได้รับวัคซีนป้องกัน Covid-19 หรือไม่ *
แนบเอกสารรับรองการฉีดวัคซีน COVID
Maximum upload size: 6MB