ลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ / แบบประเมิน
กรุณาเตรียมเอกสารแสดงตนเพื่ออัพโหลดไฟล์
เช่น บัตรประชาชน , หนังสือเดินทาง , ใบขับขี่ , สูติบัตร(กรณีเด็กที่ยังไม่มีบัตรประชาชน)
ASQ : TH New Patient registration
If you are human, leave this field blank.
---การคัดกรองการเฝ้าระวังโรคและสอบสวนโรคสงสัย Covid-19---
ชื่อโรงแรมสำหรับการกักตัว
*
COMO Metropolitan Bangkok
Courtyard by Marriott Bangkok
Evergreen Laurel Hotel Bangkok
Holiday Inn Bangkok Silom
Le Méridien Bangkok
Mercure Bangkok Sukhumvit 11
Novotel Ibis Styles Bangkok Sukhumvit 4
Pullman Bangkok Hotel G
Rembrandt Hotel & Suites Bangkok
Shangri-La Hotel Bangkok
BNH Hospital
รหัสเที่ยวบิน (Flight Number)
*
บินมาจากประเทศ
*
วันที่มาถึงไทย
*
เวลาที่มาถึงไทย
*
00:00
00:15
00:30
00:45
01:00
01:15
01:30
01:45
02:00
02:15
02:30
02:45
03:00
03:15
03:30
03:45
04:00
04:15
04:30
04:45
05:00
05:15
05:30
05:45
06:00
06:15
06:30
06:45
07:00
07:15
07:30
07:45
08:00
08:15
08:30
08:45
09:00
09:15
09:30
09:45
10:00
10:15
10:30
10:45
11:00
11:15
11:30
11:45
12:00
12:15
12:30
12:45
13:00
13:15
13:30
13:45
14:00
14:15
14:30
14:45
15:00
15:15
15:30
15:45
16:00
16:15
16:30
16:45
17:00
17:15
17:30
17:45
18:00
18:15
18:30
18:45
19:00
19:15
19:30
19:45
20:00
20:15
20:30
20:45
21:00
21:15
21:30
21:45
22:00
22:15
22:30
22:45
23:00
23:15
23:30
ผู้ป่วยมีอาการระบบทางเดินหายใจอย่างใดอย่างหนึ่งในช่วงระยะเวลา 14 วันที่ผ่านมา
ไอ
เจ็บคอ
มีน้ำมูก
ไม่ได้กลิ่น
หายใจเร็ว/หายใจเหนื่อย/หายใจลำบาก
มีประวัติไข้ หรือวัดอุณหภูมิได้ว่ามีไข้
*
ไม่มีไข้
วัดไข้ได้ ≥ 37.5 องศา
มีประวัติมีไข้
ผู้ป่วยเคยมีประวัติติดเชื้อ COVID-19 มาแล้วหรือไม่
*
ไม่เคย
เคย
ได้รับการวินิจฉัยเมื่อไหร่
*
ได้รับการรักษาอย่างไร
*
รักษาตัวที่บ้าน
รับการรักษาที่โรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วย
*
ไม่มีประวัติเจ็บป่วย
ไขมันสูง
โรคหัวใจ
โรคเบาหวาน
โรคไต
ความดันโลหิตสูง
อื่นๆ
โปรดระบุ
*
ภาวะโรคเบาหวาน
*
ไม่ได้ควบคุม
อาหาร
ฉีดอินซูลิน
รับประทานยา
ภาวะโรคไตจำเป็นต้องล้างไตหรือไม่
*
ไม่ใช่
ใช่ ต้องล้างไต
ประวัติการสูบบุหรี่
*
สูบบุหรี่
ไม่สูบบุหรี่
คุณดื่มสุราหรือไม่
*
ใช่
ไม่ใช่
ยาที่รับประทานในปัจจุบัน
ไม่มี
มี
โปรดระบุชื่อยา
*
นอนหลับกี่ชั่วโมงต่อวัน
*
ในการนอนหลับจำเป็นต้องทานยานอนหลับหรือไม่
*
ไม่ทานยานอนหลับ
ใช่ ต้องทานยานอนหลับ
โปรดระบุชื่อยา
*
ชื่อโรงพยาบาลตามสิทธิ์
ต้องการไปยังโรงพยาบาล ตามสิทธิ์ในกรณีฉุกเฉิน
ต้องการ
ไม่ต้องการ
สถานที่ปลายทางหลังจากครบ 14 วัน
*
ความยินยอมการตรวจคัดกรอง COVID-19
*
ข้าพเจ้ายินยอมตรวจคัดกรอง COVID-19
แนบเอกสารผลการตรวจ COVID Test
คลิกอัพโหลดไฟล์
Choose File
Maximum upload size: 6MB
Next
你的旅程
1. 试管婴儿前期检查
如何在体外受精前准备
Pregnable 培孕宝
2. 体外受精过程
试管婴儿流程指南
试管部门医生&实验室
试管婴儿部门费用
3. 前往泰国
在線預訂
BNH服务
BOOCS健康疗法
儿科
保育室
網上商店
泰国 BNH 医院
联系我们
Login
Newsletter
Login
Username or email address
*
Password
*
Log in
Remember me
Lost your password?