ASQ : TH New Patient registration

---การคัดกรองการเฝ้าระวังโรคและสอบสวนโรคสงสัย Covid-19---

ผู้ป่วยมีอาการระบบทางเดินหายใจอย่างใดอย่างหนึ่งในช่วงระยะเวลา 14 วันที่ผ่านมา
และ/หรือมีประวัติไข้ หรือวัดอุณหภูมิได้ว่ามีไข้
ประวัติการเจ็บป่วย
ยาที่รับประทานในปัจจุบัน
ประวัติสูบบุหรี
ดื่มสุรา
สภาวะทางจิตสังคม
Medicine for sleep need
Emotion Status
ต้องการไปยังโรงพยาบาล ตามสิทธิ์ในกรณีฉุกเฉิน
แนบเอกสารผลการตรวจ COVID Test
Maximum upload size: 6MB

---ลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่---

บัตรประชาชน , หนังสือเดินทาง , ใบขับขี่ , สูติบัตร(กรณีเด็กที่ยังไม่มีบัตรประชาชน) *
Maximum upload size: 6MB
ต้องการใช้ประกันในการเบิกค่ารักษาหรือไม่ *
เอกสารประกัน รูปหน้าบัตรประกัน *
Maximum upload size: 6MB
ประวัติการแพ้ : เคยแพ้ยา / อาหารหรือไม่ *

---ประวัติส่วนตัวผู้ป่วย---

คำนำหน้าชื่อ *
เพศ *
สถานภาพ
ศาสนา
ข้าพเจ้ายินยอมรับข่าวสารจากโรงพยาบาลผ่านระบบ

---บุคคลที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน---

      ทั้งนี้ข้าพเจ้าได้รับทราบและเข้าใจเป็นอย่างดีถึงคำประกาศสิทธิของผู้ป่วยและยินยอมสมัครใจเข้ารับการตรวจรักษาโดยแพทย์, ทันตแพทย์ โรงพยาบาลบีเอ็นเอช รวมทั้งยินยอมเปิดเผยข้อมูลให้แก่คณะแพทย์, พยาบาล, เจ้าหน้าที่ หรือบุคลากรโรงพยาบาลบีเอ็นเอช ที่เกี่ยวข้อง ซึ่งมีความจำเป็นในการเข้าถึงข้อมูลของข้าพเจ้าจึงได้ลงนามไว้เป็นหลักฐาน
      กรณีที่ข้าพเจ้าไม่ได้ยื่นหลักฐานในการแสดงตนตั้งแต่แรกทำประวัติ ข้าพเจ้าทราบว่าจะมีผลทำให้ไม่สามารถขอรับผลการตรวจ โดยการออกเป็นเอกสารรับรองจากทางโรงพยาบาลได้ จนกว่าจะมีการนำเอกสารมายื่นแสดงตนในภายหลัง

หลังจากกดปุ่มลงทะเบียน กรุณารออัพโหลดข้อมูลภายใน 1 นาที