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ASQ : CN New Patient registration
If you are human, leave this field blank.
---Covid-19 Screening assessment---
---新型冠状病毒筛查---
Hotel of Alternative State Quarantine name 替代性自费隔离酒店名称
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COMO Metropolitan Bangkok
Courtyard by Marriott Bangkok
Evergreen Laurel Hotel Bangkok
Holiday Inn Bangkok Silom
Le Méridien Bangkok
Mercure Bangkok Sukhumvit 11
Novotel Ibis Styles Bangkok Sukhumvit 4
Pullman Bangkok Hotel G
Rembrandt Hotel & Suites Bangkok
Shangri-La Hotel Bangkok
BNH Hospital
Flight Number航班号
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Which country do you fly from?您从哪个国家乘飞机？
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Arrival Date到达日期
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Arrival Time到达时间
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Do you experience any of the following respiratory conditions in the last 14 days?在过去14天内，您是否有以下任何呼吸道疾病？
Cough/咳嗽
Sore throat/喉咙疼
Nasal Congestion/鼻塞
Not smell/Anosmia 没有味道/嗅觉缺失
Respiratory tachypnea, Shortness of breath, Dyspnea/呼吸急促，气短，呼吸困难
Do you have a history of fever detected?您有发烧史吗？
*
No fever/没有发烧
Body temperature ≥ 37.5°C/体温高于≥ 37.5°C
Have history of fever/有发烧史
Have you been confirmed COVID-19 infected?您是否曾经被确认感染了新型冠状病毒？
*
Never/从未
Yes, I have/是，曾有
When was diagnosed?诊断报告时间？
*
How are they treated?治疗方式？
*
Treated at home/在家治疗
Admitted in hospital/住院治疗
What is your medical history?您的以往病史？
*
None of the medical history/Don't have any disease 无病史/无疾病
Dyslipidemia/血脂异常
Coronary artery disease (CAD)/冠心病
Diabetes/糖尿病
Renal Failure/肾功能衰竭
Hypertension/高血压
Other/其他
Please specify请说明
*
How is your diabetes control?您的糖尿病控制得如何？
*
Not control/没有控制
Diet control/饮食控制
Insulin Injection/胰岛素注射
Take medication/服用药物
Do you need dialysis?您需要透析吗？
*
No/不需要
Yes/需要
Do you smoke?吸烟史？
*
Yes, I smoke/是，吸烟
No, I don't smoke/否，不吸烟
Do you drink alcohol?饮酒史？
*
Yes, I drink/是，饮酒
No, I don't drink/否，不饮酒
Do you currently taking any medicine?您目前是否服用药物？
*
No, I don't/ 否，没有服用
Yes, I do/是，需服用
Please specify medicine name请注明药品名称
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How many hours of sleep do you need?您的睡眠时长？
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Do you need to take sleeping pill?您是否需要服用安眠药？
*
No, I don't/否，不需要
Yes, I do/是，需要
Please specify sleeping pill name请注明安眠药名称
*
Health care coverage / Social security (contracted hospital)医疗保险/社会保障（签约医院）
For social security : Would you like us refer you to contracted hospital ?社保方面：您希望我院把您转诊到签约医院吗？
Yes/是
No/否
The destination after 14 days of quarantine, such as hotel name and etc.检疫14天后的目的地，如酒店名称等等
*
COVID-19 Screening consent新型冠状病毒筛查同意书
*
I agree to do COVID-19 screening test/我同意做新型冠状病毒筛查测试
Please attach file for the COVID-19 test report请附上新型冠状病毒测试报告文件
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