ชื่อ นามสกุล (Name) *

วันเดือนปีเกิด (Date of birth) *

เพศ (Sex) *

ชาย (Male)

หญิง (Female)

เลขที่บัตรประชาชน/พาสปอร์ต (Identification or Passport number)) *

เบอร์โทร (Telephone number) *

Email *

วัคซีน(Type of Vaccines) * วัคซีน(Type of Vaccines)

วันที่ฉีดวัคซีน(Vaccination Date) *

เวลานัดหมายรับบริการฉีดวัคซีน (Appoint time for vaccination) *

:

ท่านมีประวัติแพ้ไข่ โปรตีนจากไก่ เจลาตินหรือไม่?(Any allergic to Eggs, Chicken protiens or Gelatin?) *

ใช่ (Yes)

ไม่ (No)

ท่านเคยมีประวัติเคยแพ้วัคซีนมาก่อนหรือไม่?(Do you have vaccine allergy?) *

ใช่ (Yes)

ไม่ (No)

ท่านมีประวัติการเป็นโรคของระบบภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือไม่ (เอดส์) (History of deficiency of the immune system,HIV/AIDS) *

ใช่ (Yes)

ไม่ (No)

ท่านกำลังรักษาโรคมะเร็ง ได้เคมีบาบัด รังสีรักษา กินยาสเตียรอยด์อยู่หรือไม่?(Any treatment for Cancer such as Chemotherapy, Radiotherapy,Transplantation or Corticosteroids) *

ใช่ (Yes)

ไม่ (No)

ท่านมีประวัติการการแพ้ยาหรือไม่?(Do you have medicine allergy?) *

ใช่ (Yes)

ไม่ (No)

ชื่อยาที่แพ้(Medicine name) *

สำหรับสุภาพสตรี ท่านกำลังตั้งครรภ์, สงสัยตั้งครรภ์ หรือกำลังพยายามมีบุตรหรือไม่?(Are you pregnant, suspect you may be pregnant or trying to become pregnant?)) *

ใช่ (Yes)

ไม่ (No)

ทะเบียนรถที่เข้ามารับบริการ (Car license plate number) *

วิธีการชำระเงิน (Payment) *

ชำระเงินผ่าน E-payment ของ BNH (ผ่านLine AD)

ชำระผ่านบัตรเครดิต

โอนผ่านบัญชี (Transfer to BNH account)

ชำระเงินสด(Pay by cash) * กรณีชำระเงินสด ระยะเวลารอคอยเพื่อดำเนินการ 5-10 นาที(If pay by cash ,please wait 5-10 minutes))

อื่นๆ เช่น ใช้ประกัน โปรดระบุ Other such as insurance please specify อื่นๆ เช่น ใช้ประกัน โปรดระบุ Other such as insurance please specify

ชื่อ บัญชี BNH Medical Centre Ltd. (transfer to BNH account number)

ธนาคารไทยพาณิชย์ (Siam commercial bank) : 101-2-03175-0

ธนาคารกสิกรไทย(Kasokorn bank) : 038-2-49555-1

ธนาคารกรุงศรี(Krungsri bank) : 397-0-01227-9

กรุณาคัดลอก Link เพื่อชำระเงินผ่านบัตรเครดิต

กรุณาคัดลอก Link เพื่อชำระเงินผ่าน E-payment ผ่าน Line AD

แนบหลักฐานการชำระเงิน

Maximum upload size: 67.11MB

(Drive Thru) Consent form vaccination