ท่านเคยมีประวัติการตั้งครรภ์หรือไม่ *

ท่านเคยปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับปัญหามีบุตรยากหรือไม่ *

ท่านเคยมีประวัติการแท้งหรือการตั้งครรภ์ผิดปกติหรือไม่ *

ท่านเคยมีการผ่าตัดเกี่ยวกับมดลูก/รังไข่หรือการผ่าตัดอย่างอื่นหรือไม่ *

ประจำเดือนของท่านมาสม่ำเสมอหรือไม่ *

ท่านมีอาการปวดประจำเดือนผิดปกติหรือไม่ *